2017年4月22日京時16:20許，新疆慶華能源集團有限公司熱電車間發(fā)生一起冷渣機爆裂事故，造成1名工人死亡。事故發(fā)生后，州、縣兩級黨委、政府高度重視。當日，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》有關(guān)規(guī)定，縣人民政府授權(quán)成立由縣安監(jiān)局、公安局、人社局、總工會、伊東工業(yè)園區(qū)管委會等部門和外聘專家組成的事故調(diào)查組，對該起事故進行了調(diào)查和取證工作。2017年6月15日召開事故分析會，對事故經(jīng)過、事故原因、事故性質(zhì)、責任劃分和對責任者的處理等形成了一致意見，現(xiàn)報告如下：

一、事故時間：2017年4月22日京時16:20許

二、事故地點：新疆慶華能源集團有限公司熱電車間

三、事故有關(guān)單位：新疆慶華能源集團有限公司

四、事故類別：容器爆炸（非特種設備）

五、死亡人員基本情況：

肖吾開提·熱加甫，男、維吾爾族、1976年8月15日出生、41歲、戶籍所在地新疆伊寧縣曲魯海鄉(xiāng)吾日勒克村6組，身份證號碼：654121197608152330。系新疆慶華能源集團有限公司職工。

六、事故性質(zhì)：責任事故。

七、直接經(jīng)濟損失：101萬元

八、新疆慶華能源集團有限公司概況：

新疆慶華能源集團有限公司位于新疆伊犁哈薩克自治州伊寧縣伊東工業(yè)園，為新疆慶華國家煤制天然氣示范項目基地，以年產(chǎn)55億立方米的煤制天然氣項目為核心，配套建設60萬噸煤焦油加氫項目、合成氨項目、綜合利用熱電廠項目和年產(chǎn)200萬噸粉煤灰制水泥項目。煤制氣項目工程建設總投資278億元，整個煤制天然氣項目建成投產(chǎn)后，每年可實現(xiàn)銷售收入160億元，利稅25億元，直接或間接創(chuàng)造就業(yè)崗位10000多個。新疆慶華年產(chǎn)55億立方米的煤制天然氣項目是疆內(nèi)首個獲得國家級核準的現(xiàn)代煤化工項目，同時也是國內(nèi)民營企業(yè)中產(chǎn)業(yè)規(guī)模最大的國家級示范項目。

九、事故經(jīng)過及救援情況：

新疆慶華能源集團有限公司熱電車間安裝有5臺280t/h高壓（10MPa540℃）流化床鍋爐生產(chǎn)蒸汽供發(fā)電及其他動力設備用汽, 運行方式為4運1備用。鍋爐為江蘇無錫華光鍋爐廠生產(chǎn)，每臺爐配套2臺滾筒式冷渣機，為江蘇東安特鋼機械設備有限公司生產(chǎn)。其中1號鍋爐于2012年11月投入低負荷試運行，至今穩(wěn)定運行4年時間，該爐于2017年3月21日停車檢修，4月11日開爐，鍋爐本體、輔機（包括冷渣機）運行正常，公司未發(fā)現(xiàn)異常情況。4月18日，熱電車間運行四班工人發(fā)現(xiàn)1號鍋爐南側(cè)冷渣機安全閥漏水，當班工人關(guān)閉了冷渣機進出水閥門，1號鍋爐南側(cè)冷渣機處于停用狀態(tài)。

2017年4月22日京時15:00許，新疆慶華能源集團有限公司熱電車間運行三班工人肖吾開提·熱加甫和實習生馬合沙提·賽里哈孜，受班長趙國輝指派到鍋爐廠房零米層，對1號鍋爐和2號鍋爐執(zhí)行排渣作業(yè)。到作業(yè)現(xiàn)場后，肖吾開提·熱加甫在1號鍋爐南側(cè)冷渣機進行排渣作業(yè)，馬合沙提·賽里哈孜則負責5號鍋爐排渣作業(yè)。京時16:20許，1號鍋爐南側(cè)冷渣機突然發(fā)生爆裂，冷渣機筒體受反作用力向西位移14米，冷渣機東側(cè)進出水管斷脫，落渣管損毀，冷渣機水室出口側(cè)端蓋脫焊跌落，蹦出的機器部件擊中肖吾開提·熱加甫，造成其受傷倒地。這時在鍋爐廠房中控室的運行值長李波發(fā)現(xiàn)1號鍋爐一次風機跳閘，便向熱電車間主任劉建軍匯報了情況。劉建軍趕到鍋爐廠房南門時發(fā)現(xiàn)1號鍋爐下方有蒸汽噴出，并伴有床料冒出。隨后劉建軍指揮搜救，發(fā)現(xiàn)了受傷倒地的肖吾開提·熱加甫，劉建軍立即向公司領導及安環(huán)部匯報了事故情況，同時指揮中控對1號鍋爐進行了隔離解列。廠內(nèi)急救車、消防車趕到后，將受傷的肖吾開提·熱加甫救出并送往伊寧縣人民醫(yī)院救治，送到醫(yī)院后經(jīng)醫(yī)生診斷肖吾開提·熱加甫已死亡。

十、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)：

（一）事故直接原因：

肖吾開提·熱加甫在執(zhí)行排渣作業(yè)時誤操作，導致事故冷渣機冷卻水腔冷卻水汽化，急劇產(chǎn)生大量蒸汽，壓力驟升，超過冷渣機冷卻水腔承受的壓力，大量能量意外瞬間釋放，轉(zhuǎn)化為機械能，在薄弱點發(fā)生爆裂是造成事故的直接原因。

（二）事故間接原因：

1、新疆慶華能源集團有限公司風險辨識和事故隱患排查治理不力，忽略了冷渣機的重大安全風險，未及時發(fā)現(xiàn)并有效治理存在的事故隱患；

2、新疆慶華能源集團有限公司未在有較大危險因素的停用設備上，設置明顯的狀態(tài)識別標志等安全警示標志；

3、新疆慶華能源集團有限公司安全生產(chǎn)教育培訓不力，工人安全意識淡薄，缺乏安全操作技術(shù)知識；

4、冷渣機供水系統(tǒng)設計不周、配置不合理；

5、控制保護不完善。斷水保護沒有動作，冷渣機冷卻水進水門后無壓力表，出水門前無溫度計。設備運行中出現(xiàn)超溫超壓時沒有監(jiān)控和保護；

6、新疆慶華能源集團有限公司冷渣機儀表保護沒有定期校驗保持合格有效投入；

7、新疆慶華能源集團有限公司鍋爐運行規(guī)程規(guī)定與實際不符，沒有及時完善。

十一、責任劃分和處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位和個人：

1、新疆慶華能源集團有限公司：安全風險辨識和事故隱患排查治理不力；未在有較大危險因素的停用設備上，設置明顯的狀態(tài)識別標志等安全警示標志；安全生產(chǎn)教育培訓不力；冷渣機儀表保護沒有定期校驗保持合格有效投入的行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十二條、第三十三條第二款、第三十八條第一款的有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有管理責任。建議伊寧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定對發(fā)生事故的新疆慶華能源集團有限公司進行行政處罰。

2、新疆慶華能源集團有限公司總經(jīng)理劉福生:作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，組織制定的冷渣機安全管理制度和操作規(guī)程不完善，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第二項、第五項的有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負有領導責任。建議伊寧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的有關(guān)規(guī)定，對負有領導責任的劉福生給予行政處罰。

（二）其他處理意見：

1、建議新疆慶華能源集團有限公司依照公司內(nèi)部規(guī)章制度對相關(guān)責任人予以相應處理，并將處理結(jié)果上報伊寧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

2、建議伊寧縣人力資源和社會保障局對死者肖吾開提·熱加甫的善后和賠付工作按照《工傷保險條例》規(guī)定進行處理，并將處理情況報縣安監(jiān)局備案。

十二、防范措施及建議

1、新疆慶華能源集團有限公司要召開全公司職工大會，通報事故情況，舉一反三，開展事故警示教育，以該事故作為典型案例，組織公司從業(yè)人員進行安全教育；

2、立即在全公司內(nèi)部開展安全生產(chǎn)大檢查，對存在的事故隱患及時排除、整改；嚴格按照《危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則》要求，進一步完善本公司事故隱患排查治理制度，并嚴格執(zhí)行；

3、公司主要負責人到每個從業(yè)人員要嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，責任落實到具體部門、車間、崗位和具體人。

4、制定專項的設備狀態(tài)標示管理制度，并嚴格執(zhí)行，加強對設備、設施使用狀態(tài)的管理，避免使用錯誤的發(fā)生。

5、對冷渣機供水系統(tǒng)進行改造，保證水腔流量穩(wěn)定，同時加裝安全閥、流量計、壓力表及溫度計，增加斷水保護，并將測量信號反饋到鍋爐控制室，嚴格監(jiān)控排渣作業(yè)各項指標變化，防止設備超壓。對五臺爐全部檢測儀器要定期校驗保持準確有效；

6、立即組織對冷渣機操作規(guī)程進行修訂、完善，明確安全操作要點。同時，組織鍋爐運行人員、相關(guān)管理、技術(shù)人員學習事故通報、修改后的操作規(guī)程；并進行考試，嚴格考核，考核不合格的離崗繼續(xù)學習，不得上崗；

7、加強安全管理力度，學習先進企業(yè)的管理經(jīng)驗，建議在企業(yè)內(nèi)部將冷渣機納入壓力容器管理；

8、向冷渣機制造商反饋信息，聽取制造商的分析，討論改進的對策措施，并落實到新的訂貨產(chǎn)品上。

附件：“4•22”冷渣機爆裂事故調(diào)查組人員名單

“4•22”冷渣機爆裂事故調(diào)查組

二零一七年六月十五日