2017年4月22日京時(shí)16:20許，新疆慶華能源集團(tuán)有限公司熱電車間發(fā)生一起冷渣機(jī)爆裂事故，造成1名工人死亡。事故發(fā)生后，州、縣兩級黨委、政府高度重視。當(dāng)日，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定，縣人民政府授權(quán)成立由縣安監(jiān)局、公安局、人社局、總工會、伊東工業(yè)園區(qū)管委會等部門和外聘專家組成的事故調(diào)查組，對該起事故進(jìn)行了調(diào)查和取證工作。2017年6月15日召開事故分析會，對事故經(jīng)過、事故原因、事故性質(zhì)、責(zé)任劃分和對責(zé)任者的處理等形成了一致意見，現(xiàn)報(bào)告如下：

一、事故時(shí)間：2017年4月22日京時(shí)16:20許

二、事故地點(diǎn)：新疆慶華能源集團(tuán)有限公司熱電車間

三、事故有關(guān)單位：新疆慶華能源集團(tuán)有限公司

四、事故類別：容器爆炸（非特種設(shè)備）

五、死亡人員基本情況：

肖吾開提·熱加甫，男、維吾爾族、1976年8月15日出生、41歲、戶籍所在地新疆伊寧縣曲魯海鄉(xiāng)吾日勒克村6組，身份證號碼：654121197608152330。系新疆慶華能源集團(tuán)有限公司職工。

六、事故性質(zhì)：責(zé)任事故。

七、直接經(jīng)濟(jì)損失：101萬元

八、新疆慶華能源集團(tuán)有限公司概況：

新疆慶華能源集團(tuán)有限公司位于新疆伊犁哈薩克自治州伊寧縣伊東工業(yè)園，為新疆慶華國家煤制天然氣示范項(xiàng)目基地，以年產(chǎn)55億立方米的煤制天然氣項(xiàng)目為核心，配套建設(shè)60萬噸煤焦油加氫項(xiàng)目、合成氨項(xiàng)目、綜合利用熱電廠項(xiàng)目和年產(chǎn)200萬噸粉煤灰制水泥項(xiàng)目。煤制氣項(xiàng)目工程建設(shè)總投資278億元，整個(gè)煤制天然氣項(xiàng)目建成投產(chǎn)后，每年可實(shí)現(xiàn)銷售收入160億元，利稅25億元，直接或間接創(chuàng)造就業(yè)崗位10000多個(gè)。新疆慶華年產(chǎn)55億立方米的煤制天然氣項(xiàng)目是疆內(nèi)首個(gè)獲得國家級核準(zhǔn)的現(xiàn)代煤化工項(xiàng)目，同時(shí)也是國內(nèi)民營企業(yè)中產(chǎn)業(yè)規(guī)模最大的國家級示范項(xiàng)目。

九、事故經(jīng)過及救援情況：

新疆慶華能源集團(tuán)有限公司熱電車間安裝有5臺280t/h高壓（10MPa540℃）流化床鍋爐生產(chǎn)蒸汽供發(fā)電及其他動力設(shè)備用汽, 運(yùn)行方式為4運(yùn)1備用。鍋爐為江蘇無錫華光鍋爐廠生產(chǎn)，每臺爐配套2臺滾筒式冷渣機(jī)，為江蘇東安特鋼機(jī)械設(shè)備有限公司生產(chǎn)。其中1號鍋爐于2012年11月投入低負(fù)荷試運(yùn)行，至今穩(wěn)定運(yùn)行4年時(shí)間，該爐于2017年3月21日停車檢修，4月11日開爐，鍋爐本體、輔機(jī)（包括冷渣機(jī)）運(yùn)行正常，公司未發(fā)現(xiàn)異常情況。4月18日，熱電車間運(yùn)行四班工人發(fā)現(xiàn)1號鍋爐南側(cè)冷渣機(jī)安全閥漏水，當(dāng)班工人關(guān)閉了冷渣機(jī)進(jìn)出水閥門，1號鍋爐南側(cè)冷渣機(jī)處于停用狀態(tài)。

2017年4月22日京時(shí)15:00許，新疆慶華能源集團(tuán)有限公司熱電車間運(yùn)行三班工人肖吾開提·熱加甫和實(shí)習(xí)生馬合沙提·賽里哈孜，受班長趙國輝指派到鍋爐廠房零米層，對1號鍋爐和2號鍋爐執(zhí)行排渣作業(yè)。到作業(yè)現(xiàn)場后，肖吾開提·熱加甫在1號鍋爐南側(cè)冷渣機(jī)進(jìn)行排渣作業(yè)，馬合沙提·賽里哈孜則負(fù)責(zé)5號鍋爐排渣作業(yè)。京時(shí)16:20許，1號鍋爐南側(cè)冷渣機(jī)突然發(fā)生爆裂，冷渣機(jī)筒體受反作用力向西位移14米，冷渣機(jī)東側(cè)進(jìn)出水管斷脫，落渣管損毀，冷渣機(jī)水室出口側(cè)端蓋脫焊跌落，蹦出的機(jī)器部件擊中肖吾開提·熱加甫，造成其受傷倒地。這時(shí)在鍋爐廠房中控室的運(yùn)行值長李波發(fā)現(xiàn)1號鍋爐一次風(fēng)機(jī)跳閘，便向熱電車間主任劉建軍匯報(bào)了情況。劉建軍趕到鍋爐廠房南門時(shí)發(fā)現(xiàn)1號鍋爐下方有蒸汽噴出，并伴有床料冒出。隨后劉建軍指揮搜救，發(fā)現(xiàn)了受傷倒地的肖吾開提·熱加甫，劉建軍立即向公司領(lǐng)導(dǎo)及安環(huán)部匯報(bào)了事故情況，同時(shí)指揮中控對1號鍋爐進(jìn)行了隔離解列。廠內(nèi)急救車、消防車趕到后，將受傷的肖吾開提·熱加甫救出并送往伊寧縣人民醫(yī)院救治，送到醫(yī)院后經(jīng)醫(yī)生診斷肖吾開提·熱加甫已死亡。

十、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)：

（一）事故直接原因：

肖吾開提·熱加甫在執(zhí)行排渣作業(yè)時(shí)誤操作，導(dǎo)致事故冷渣機(jī)冷卻水腔冷卻水汽化，急劇產(chǎn)生大量蒸汽，壓力驟升，超過冷渣機(jī)冷卻水腔承受的壓力，大量能量意外瞬間釋放，轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，在薄弱點(diǎn)發(fā)生爆裂是造成事故的直接原因。

（二）事故間接原因：

1、新疆慶華能源集團(tuán)有限公司風(fēng)險(xiǎn)辨識和事故隱患排查治理不力，忽略了冷渣機(jī)的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治理存在的事故隱患；

2、新疆慶華能源集團(tuán)有限公司未在有較大危險(xiǎn)因素的停用設(shè)備上，設(shè)置明顯的狀態(tài)識別標(biāo)志等安全警示標(biāo)志；

3、新疆慶華能源集團(tuán)有限公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力，工人安全意識淡薄，缺乏安全操作技術(shù)知識；

4、冷渣機(jī)供水系統(tǒng)設(shè)計(jì)不周、配置不合理；

5、控制保護(hù)不完善。斷水保護(hù)沒有動作，冷渣機(jī)冷卻水進(jìn)水門后無壓力表，出水門前無溫度計(jì)。設(shè)備運(yùn)行中出現(xiàn)超溫超壓時(shí)沒有監(jiān)控和保護(hù)；

6、新疆慶華能源集團(tuán)有限公司冷渣機(jī)儀表保護(hù)沒有定期校驗(yàn)保持合格有效投入；

7、新疆慶華能源集團(tuán)有限公司鍋爐運(yùn)行規(guī)程規(guī)定與實(shí)際不符，沒有及時(shí)完善。

十一、責(zé)任劃分和處理意見：

（一）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人：

1、新疆慶華能源集團(tuán)有限公司：安全風(fēng)險(xiǎn)辨識和事故隱患排查治理不力；未在有較大危險(xiǎn)因素的停用設(shè)備上，設(shè)置明顯的狀態(tài)識別標(biāo)志等安全警示標(biāo)志；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不力；冷渣機(jī)儀表保護(hù)沒有定期校驗(yàn)保持合格有效投入的行為。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十二條、第三十三條第二款、第三十八條第一款的有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議伊寧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定對發(fā)生事故的新疆慶華能源集團(tuán)有限公司進(jìn)行行政處罰。

2、新疆慶華能源集團(tuán)有限公司總經(jīng)理劉福生:作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，組織制定的冷渣機(jī)安全管理制度和操作規(guī)程不完善，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第二項(xiàng)、第五項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議伊寧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的有關(guān)規(guī)定，對負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的劉福生給予行政處罰。

（二）其他處理意見：

1、建議新疆慶華能源集團(tuán)有限公司依照公司內(nèi)部規(guī)章制度對相關(guān)責(zé)任人予以相應(yīng)處理，并將處理結(jié)果上報(bào)伊寧縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

2、建議伊寧縣人力資源和社會保障局對死者肖吾開提·熱加甫的善后和賠付工作按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理情況報(bào)縣安監(jiān)局備案。

十二、防范措施及建議

1、新疆慶華能源集團(tuán)有限公司要召開全公司職工大會，通報(bào)事故情況，舉一反三，開展事故警示教育，以該事故作為典型案例，組織公司從業(yè)人員進(jìn)行安全教育；

2、立即在全公司內(nèi)部開展安全生產(chǎn)大檢查，對存在的事故隱患及時(shí)排除、整改；嚴(yán)格按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》要求，進(jìn)一步完善本公司事故隱患排查治理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行；

3、公司主要負(fù)責(zé)人到每個(gè)從業(yè)人員要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，責(zé)任落實(shí)到具體部門、車間、崗位和具體人。

4、制定專項(xiàng)的設(shè)備狀態(tài)標(biāo)示管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，加強(qiáng)對設(shè)備、設(shè)施使用狀態(tài)的管理，避免使用錯(cuò)誤的發(fā)生。

5、對冷渣機(jī)供水系統(tǒng)進(jìn)行改造，保證水腔流量穩(wěn)定，同時(shí)加裝安全閥、流量計(jì)、壓力表及溫度計(jì)，增加斷水保護(hù)，并將測量信號反饋到鍋爐控制室，嚴(yán)格監(jiān)控排渣作業(yè)各項(xiàng)指標(biāo)變化，防止設(shè)備超壓。對五臺爐全部檢測儀器要定期校驗(yàn)保持準(zhǔn)確有效；

6、立即組織對冷渣機(jī)操作規(guī)程進(jìn)行修訂、完善，明確安全操作要點(diǎn)。同時(shí)，組織鍋爐運(yùn)行人員、相關(guān)管理、技術(shù)人員學(xué)習(xí)事故通報(bào)、修改后的操作規(guī)程；并進(jìn)行考試，嚴(yán)格考核，考核不合格的離崗繼續(xù)學(xué)習(xí)，不得上崗；

7、加強(qiáng)安全管理力度，學(xué)習(xí)先進(jìn)企業(yè)的管理經(jīng)驗(yàn)，建議在企業(yè)內(nèi)部將冷渣機(jī)納入壓力容器管理；

8、向冷渣機(jī)制造商反饋信息，聽取制造商的分析，討論改進(jìn)的對策措施，并落實(shí)到新的訂貨產(chǎn)品上。

附件：“4•22”冷渣機(jī)爆裂事故調(diào)查組人員名單

“4•22”冷渣機(jī)爆裂事故調(diào)查組

二零一七年六月十五日